Caregiver Information | Información del cuidador:

Last name | Apellido*

First name | Nombre de pila:*

Middle Initial | Inicial media:*

Jr./Sr.:

Street address | Dirección de la calle:*

Building | Edificio:

Apt./Lot# | Apartamento o número de lote:

City | Ciudad:*

Zip code | Código postal:*

County of residence | Condado de residencia:*

Telephone number | Número de teléfono:*

Email address | Dirección de correo electrónico:*

Relationship to child | Relación con el niño:*

Parent | Padre Legal guardian | Guardián legal Temporary guardian | Guardián temporal Custodial family member | Miembro de la familia custodio Other | Otra relación

Complete household size (Including yourself) | Tamaño completo del hogar (incluyéndote a ti mismo):
*

Yearly household income (gross income - before taxes) | Ingreso anual del hogar (antes de impuestos):*

Caregiver employment status | Estado de empleo del cuidador:*

Full time | Tiempo completo Part time | tiempo parcial As needed PRN | Según sea necesario Unemployed | Desempleados

Employer | Empleador:

Position | Trabajo:

Primary language | Idioma primario:*

Child information | Información del niño:

Last name | Apellido:*

First name | Nombre de pila: *

Middle Initial | Inicial media:*

Jr./Sr.

Date of birth | Fecha de nacimiento:*

Gender | Género:*

Male | Hombre Female | Mujer

Pediatrician | Pediatra:*

Please provide an explanation of your need (what situation are you that you need assistance with a carseat) | Proporcione una explicación de su necesidad (¿Qué situación es usted que usted necesita ayuda con un asiento):*

How did you hear about the SAFE RIDE program? | ¿Cómo se enteró del programa Safe Ride?*

Law enforcement | Policía Fire Department | Bomberos EMS | Servicio de ambulancia Health Dept. staff | Personal del Departamento de salud DCS | SCD Other | Otra fuente Website | Sitio web Web search | Búsqueda web

Are you a HUGS program participant? | ¿nos ayudas a crecer con éxito el programa participante?*

No Yes | Sí

Are you a Child Special Services client (CSS)? | ¿es usted un cliente de servicios especiales para niños?*

No Yes | Sí

Are you a WIC program participant? | ¿es usted un participante del programa WIC?*

No Yes | Sí

Are you or your child enrolled in TennCare? | ¿está usted o su hijo matriculado en TennCare (Gobierno de Medicaid)*

No Yes | Sí

PROGRAM AGREEMENT & TERMS | Acuerdo y términos del programa:

Safe Ride Program provides car seats/booster seats to community members in need and during emergency situations. Program participants should be the primary caregiver, unable to provide a child restraint device, meet federal poverty guideline minimum requirements and if eligible be a HUGS participant. Products are available through a State of Tennessee Minority Health Grant and subject to availability of seats and funds. All participants in the safe ride program are required to undergo a screening and review process by the program administrator, county health director, child services coordinators and or their designees. Before the seat is distributed and or installed the participant may be required to attend a child safety awareness training provided by the department. Installation is provided by a certified Child Passenger Safety educator at no cost to the recipient. All seats are the property of Williamson County Health Department and by accepting the seat, you agree to not transfer, gift or sell/profit the car/booster seat without the consent of the program coordinator or County Health Director. FOR INSTALLATION: This installation and inspection is being provided as a free educational service to the caregiver. This program cannot fully evaluate the quality, safety or condition of the child safety seat, any child safety seat provided or any component of my vehicle, including seats or safety belts; and that this program cannot guarantee my child’s safety in a vehicle collision. I understand that it is important to read and follow the instruction manuals for both the vehicle and the car seat. For these reasons, I hereby release the Tennessee Department of Health, Williamson County Government and their respective agents from any present or future liability for any injuries or damages that may result from a vehicle collision or otherwise.

El programa Safe Ride proporciona asientos para automóviles y asientos elevados a los miembros de la comunidad que lo necesitan y durante situaciones de emergencia. Los participantes del programa deben ser los cuidadores primarios, incapaces de proporcionar un dispositivo de retención para niños, cumplir con los requisitos mínimos de la directriz federal de poverty y si es elegible ser un participante de abrazos. Los productos están disponibles a través de una subvención de salud de la minoría del estado de Tennessee y sujeto a disponibilidad de asientos y fondos. Todos los participantes en el programa Safe Ride están obligados a someterse a un proceso de evaluación y revisión por el administrador del programa, el director de salud del Condado, los coordinadores de servicios infantiles y sus designados. Antes de que el asiento sea distribuido o instalado, el participante puede ser requerido para asistir a un entrenamiento de concientización sobre seguridad del niño proporcionado por el Departamento. La instalación es proporcionada por un educador certificado de seguridad infantil para pasajeros sin costo alguno para el destinatario. Todos los asientos son propiedad del Departamento de salud del Condado de Williamson y al aceptar el asiento, usted acuerda no transferir, regalar o vender/beneficiar el asiento del automóvil/Booster sin el consentimiento del Coordinador del programa o del Director de salud del condado. Para la instalación: esta instalación y la inspección se están proporcionando como servicio educativo libre al cuidador. Este programa no puede evaluar completamente la calidad, seguridad o condición de la silla de seguridad para niños, cualquier asiento de seguridad para niños proporcionado o cualquier componente de mi vehículo, incluyendo asientos o cinturones de seguridad; y que este programa no puede garantizar la seguridad de mi hijo en una colisión de vehículo. Entiendo que es importante leer y seguir los manuales de instrucciones tanto para el vehículo como para el asiento del automóvil. Por estas razones, por la presente libero al Departamento de salud de Tennessee, al Gobierno del Condado de Williamson y a sus respectivos agentes de cualquier responsabilidad presente o futura por cualquier lesión o daño que pueda resultar de una colisión de vehículo o de otra manera.

I agree to these terms and conditions as stated above | Acepto estos términos y condiciones como se indicó anteriormente:*

NO YES | SI

Digital Signature - Please Provide your FULL LEGAL name | Firma digital-por favor proporcione su nombre legal complete:*